自诉人：（身份基本情况） 被告人：（身份基本情况） 案由：（列明案件罪名） 诉讼请求： 请求法院依法惩处被告人××的××犯罪行为。 事实与理由： ······（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据） 证据来源： 此致 ××人民法院 自诉人：×× ××年××月××日
附：本诉状副本××份
